ホーム 高齢者・認知症家族の現状確認ヒアリングシート 認知症等により判断能力が低下したご家族の現状を把握するためのシートです。分かる範囲でご記入ください。不明な点は空欄で構いません。 ご依頼者様（ご相談者様）の情報 お名前 連絡先（電話番号） メールアドレス 1. 本人の基本情報および心身の状況 氏名（フリガナ） 生年月日 認知症の診断時期 現在の要介護度 自立要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5 日常のコミュニケーション状況（一番近いもの） 日常会話はスムーズにできる（天気の会話など）会話は成立するが、時々つじつまが合わない（日付・場所の混同）こちらの話は理解しているようだが、言葉が出にくい・返答が難しい意思疎通がかなり困難である（意思の確認がほぼできない） 2. 現在入所されている施設について 施設名・種別 月々の費用の目安 現在の支払い方法 本人名義口座からの引き落とし家族による立替その他 施設の担当者（ケアマネジャー等のお名前・連絡先） 3. 【最優先】届いている督促状・通知の状況 督促状や未払い通知の内容（差出人・金額・期限など） ★督促状の写真・画像があればここに添付してください（複数可） ※スマホで撮影した写真をそのままアップロードできます（最大3枚まで） 4. 携帯電話・通信契約の状況 契約会社（キャリア） ドコモauソフトバンクその他 契約名義 本人名義家族名義不明 現在の利用・料金状況 利用中すでに利用停止（未払いによる）不明・その他 5. 財産・収入の状況 主な収入源 公的年金（2ヶ月で約〇万円）預貯金の取り崩しその他 管理している銀行口座（主な金融機関名、通帳の保管状況など） 不動産の有無（実家など） あり（土地・建物）なし 6. 親族の状況および今後のご意向 主要な親族の状況（後見人選任に反対しそうな身内はいますか？） いないいる（意見の対立が予想される） 今後の後見人の希望 相談者ご自身（お義姉様など）が候補者になりたい負担が大きいため、専門家（弁護士・司法書士等）に任せたいアドバイスを受けて決めたい 備考欄 その他、気になっていることや共有しておきたい事情があればご自由にご記入ください。 Δ
